Como citar este artigo: Rubim, L. B & Pinho, N. N. de (2022, 19 out.). Manejo clínico no AVC hemorrágico. Blog Artmed.
O acidente vascular cerebral (AVC) é causado por uma interrupção no fluxo sanguíneo em alguma região do cérebro. Pode ser causado por uma obstrução (AVC Isquêmico) ou pela ruptura de um vaso (AVC hemorrágico). No AVCh, na maioria das vezes, o sangramento é interno (hemorragia intraparenquimatosa), porém também pode acontecer no espaço subaracnoide.¹
Causas e fatores de risco
Os fatores de risco são divididos em modificáveis e não modificáveis.
Modificáveis: ¹
- Obesidade
- Sedentarismo
- Etilismo
- Uso de drogas
- Hipertensão arterial (principal)
- Tabagismo (ativo ou passivo)
- Diabetes
Não modificáveis:¹
- História familiar de AVCh ou aneurismas cerebrais;
- Idade: maiores de 55 anos; quanto maior a idade, maior o risco;
- Etnia: hispânicos, afrodescendentes, negros;
- Sexo: os homens apresentam risco maior do que as mulheres.
Tipos de hemorragia no AVC
Na hemorragia Intraparenquimatosa, o sangramento acontece dentro do tecido cerebral, aumentando a pressão intracerebral e causando edemas que lesionam o tecido nervoso. A causa mais comum dos sangramentos são os picos hipertensivos. Causas menos comuns são os sangramentos causados por medicações, malformações arteriovenosas, entre outras.²
A hemorragia subaracnoidea, por sua vez, tem como causa mais comum a ruptura de aneurismas intracranianos. O sintoma mais frequente é a cefaleia súbita intensa, que gera mal-estar e às vezes síncopes. A dor súbita está relacionada ao momento da ruptura do aneurisma.²
No geral, o sintoma mais comum é o déficit neurológico de início brusco e que progride nos minutos seguintes. Os sintomas subsequentes dependem da região cerebral acometida. Embora muito presente, a cefaleia não é comum a todos os casos e costuma estar presente quando a hemorragia intracraniana (HIC) se acompanha de irritação meníngea por hemorragia subaracnoide associada ou por aumento da pressão intracraniana. Vômito é um sintoma típico de HIC, geralmente relacionado ao aumento da pressão intracraniana ou distorção de estruturas cerebrais.³
Escalas de avaliação do acidente vascular cerebral hemorrágico
As escalas mais comumente utilizadas na avaliação desses pacientes são a Escala de NHISS - National Institutes of Health Stroke Scale e a Escala de Coma de Glasgow.
A Escala de NHISS avalia nível de consciência, movimentos oculares e campo visual, paralisia facial, sustentação de braços e pernas, ataxia dos membros, sensibilidade, linguagem, disartria e desatenção. A pontuação vai de 0 a 42 pontos e, quanto maior for a pontuação, maior a gravidade do AVC. Os valores <5 correspondem a um AVC leve; de 5 a 9, a AVC moderado; e ≥10, a AVC grave²,³.
Por outro lado, a Escala de Coma de Glasgow avalia abertura ocular, resposta verbal, resposta motora e reatividade pupilar. Quanto menor for a pontuação, maior será a gravidade do AVC²,³.
Como fazer o diagnóstico?
O diagnóstico é feito por meio de exames de imagem como Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada (TC) sem contraste. Angiografia também é muito utilizada. A TC deve ser avaliada o mais rápido possível, assim como a glicemia e a saturação de oxigênio. Outros exames importantes são: ECG, hemograma, tempo de protrombina, INR e tempo de tromboplastina.², ³
Condutas pós-diagnóstico
- Pressão arterial: a PA deve ser mantida com PAS entre 140-180 mmHg e PAM >130 mmHg para evitar uma redução da pressão de perfusão cerebral. Para pacientes previamente hipertensos, manter PAM < 130 mmHg. Podem ser utilizados betabloqueadores (p.ex. motoprolol) ou bloqueadores do canal de cálcio (p.ex. diltiazen).
- Hipertensão intracraniana: elevação da cabeceira a 30º, uso de manitol a 20%, sedação e analgesia.
- Ventilação: hiperventilar o paciente para reduzir os níveis de PaCo2 buscando manter entre 28-32 mmHg.
- Anticoagulantes: se o paciente estiver em uso de anticoagulantes, deve-se interromper imediatamente a terapia; em alguns casos, pode ser necessário terapia com Plasma Fresco Congelado ou vitamina K para normalização do INR.
- Drogas antiepilépticas: é recomendado o tratamento profilático para convulsões com medicamentos anticonvulsivantes como a fenitoína.
- Tratamento cirúrgico: pode ser realizado para drenagem do hematoma por craniotomia ou por trepanação. A derivação ventricular externa (DVE) pode ser indicada.
Todo o manejo clínico precisa ser prescrito pelo profissional médico, com exceção dos procedimentos autorizados por protocolos preestabelecidos pela unidade hospitalar. A enfermagem tem o importante papel de observar sinais clínicos que possam surgir durante o atendimento e informar à equipe.
Editoria de Enfermagem
Editora-chefe: Natássia Pinho.
Enfermeira formada pela UFRJ. Especialista em Saúde Mental. Pós-graduanda em Saúde da Família. Enfermeira RT de Caps Ad.
Referências:
1 - ALVES, B. / O. / O.-M. Acidente vascular cerebral (AVC) | Biblioteca Virtual em Saúde MS. , [s.d.]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/avc-acidente-vascular-cerebral/. Acesso em: 9 out. 2022
2 - PONTES-NETO, O. M. et al. Diretrizes para o manejo de pacientes com hemorragia intraparenquimatosa cerebral espontânea. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, v. 67, n. 3b, p. 940–950, set. 2009.
3 - ATENDIMENTO AO PACIENTE VÍTIMA DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL - SECAD. Disponível em: https://portal.secad.artmed.com.br/artigo/atendimento-ao-paciente-vitima-de-acidente-vascular-cerebral. Acesso em: 9 out. 2022.
