A evolução de enfermagem é útil a todos os membros da equipe envolvidos no tratamento do paciente, pois fornece as informações de maneira organizada e resumida, conferindo assertividade ao trabalho e segurança à comunicação entre o grupo. O registro facilita, ainda, o mapeamento das ocorrências, reforça a responsabilidade dos profissionais envolvidos no atendimento e evita a repetição de perguntas ao paciente.
O que é Evolução de Enfermagem
O registro de evolução de enfermagem é o procedimento que afere o desempenho do quadro clínico do paciente. Nesse documento, o profissional concentra informações básicas e específicas sobre as condições do enfermo. A abordagem, sempre realizada após a avaliação do estado geral, ajuda a guiar o planejamento da assistência que deverá ser prestada pela equipe de saúde nas 24 horas seguintes.
A seguir, confira um modelo com todos os dados que devem constar em uma evolução de enfermagem completa:
Informações básicas da Evolução de Enfermagem
- Data e hora
- Contato do acompanhante ou responsável pelo paciente
- Tempo de internação e transferências (quando houver)
- Motivo da internação
- Diagnóstico
- Descrição do estado geral (funções digestivas, nutricionais, neurológicas, respiratórias, circulatórias, locomotoras e do trato urinário)
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Informações do paciente na Evolução de Enfermagem
- Procedimentos já realizados (quando houver)
- Anotação de enfermagem mais recente
- Resumo da evolução de enfermagem anterior (quando houver)
- Resultado prévio dos cuidados anteriormente prescritos
- Prescrições médicas
- Pedidos e resultados de exames
- Interconsultas
- Novos problemas identificados
- Informações subjetivas e objetivas
- Problemas a serem abordados nas próximas 24 horas
- Mudanças significativas no estado de saúde
- Entrevista e respostas do paciente
- Exame físico pertinente ao estado clínico
- Assinatura e registro do Cofen
Principais recomendações
- Utilizar frases curtas e objetivas – cada frase deve conter apenas uma observação
- Evitar letra ilegível
- Evitar abreviaturas, exceto em casos de palavras amplamente utilizadas
- Anotar as informações imediatamente
- Evitar o uso do termo “o paciente”, visto que a folha de evolução é um documento individual
- Jamais rasurar a evolução de enfermagem, já que o documento possui valor legal. Quando for necessário corrigir uma palavra ou frase, utilizar “digo”, entre vírgulas.
- A evolução de enfermagem deve ser anotada em folhas impressas, segundo modelo adotado pela instituição, e verificada pelo profissional de enfermagem
Com o objetivo de auxiliar os profissionais de enfermagem na elaboração desse documento, o Secad preparou um infográfico gratuito que aborda, além das orientações do Cofen, as principais diferenças entre a evolução de enfermagem e a anotação.
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